PENGKAJIAN DATA

BIODATA

N a m a : __________________________________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________________________________

U m u r : __________________________________________________________

Status Perkawinan : __________________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________________

A g a m a : __________________________________________________________

Pendidikan Terakhir : __________________________________________________________

A l a m a t : __________________________________________________________

__________________________________________________________

No. Regester : __________________________________________________________

Tanggal MRS : __________________________________________________________

Tanggal Pengkajian : __________________________________________________________

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

………………………………………………………………………………………………………

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

1. Waktu tidur : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

2. Waktu Bangun : …………………………………………………………………...

……………………………………………………………………

3. Masalah tidur : …………………………………………………………………...

……………………………………………………………………

Hal-hal yang mempermudah tidur :

………………………………………………………………………………………………

Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :

………………………………………………………………………………………………

B. POLA ELIMINASI :

1. BAB : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………...

2. BAK : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………...

3. Kesulitan BAB/BAK : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………...

Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :

………………………………………………………………………………………………

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

2. Waktu Pemberian Makan : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

3. Jumlah dan Jenis Cairan : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4. Waktu Pemberian Cairan : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

5. Pantangan : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Masalah Makan dan Minum : ……………………………………………………………..

a. Kesulitan mengunyah : ……………………………………………………………

b. Kesulitan menelan : ……………………………………………………………

c. Mual dan Muntah : ……………………………………………………………

d. Tidak dapat makan sendiri : ……………………………………………………………

Upaya mengatasi masalah : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Pemeliharaan Gigi dan Mulut : …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

3. Pemeliharaan Kuku : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

………………………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL

Pola Komuniasi : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Orang yang paling dekat dengan Klien : ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Rekreasi :

Hobby : ………………………………………………………………………………….

Penggunaan waktu senggang : ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Dampak dirawat di Rumah Sakit : ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : ………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

DATA SPIRITUAL

Ketaatan Beribadah : ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Keyakinan terhadap sehat / sakit : ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Keyakinan terhadap penyembuhan : ……………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : …………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

B. Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : ………………………… Nadi : ……………………………

Tekanan darah : ……………………… Respirasi : ……………………………

Tinggi badan : ………………………… Berat Badan : ……………………………

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk Kepala : ……………………………………………………………………

Ubun-ubun : ……………………………………………………………………

Kulit kepala : ……………………………………………………………………

b. Rambut : ……………………………………………………………………

Penyebaran dan keadaan rambut : …………………………………………………….

Bau : ……………………………………………………………………

Warna : ……………………………………………………………………

c. Wajah : ……………………………………………………………………

Warna kulit : ……………………………………………………………………

Struktur Wajah : ……………………………………………………………………

2. M a t a

a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :

…………………………………………………………………………………………

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :

…………………………………………………………………………………………

c. Konjunctiva dan sclera :

…………………………………………………………………………………………

d. P u p I l :

…………………………………………………………………………………………

e. Kornea dan Iris :

…………………………………………………………………………………………

f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)

…………………………………………………………………………………………

g. Tekanan Bola Mata : *)

…………………………………………………………………………………………

3. H I d u n g

a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

b. Lubang Hidung :

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

c. Cuping Hidung :

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

4. Telinga

a. Bentuk Telinga : ……………………………………………………………………

Ukuran Telinga : ……………………………………………………………………

Ketegangan telinga : ………………………………………………………………….

b. Lubang Telinga : ……………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

c. Ketajaman pendengaran :

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : ……………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

b. Keadaan Gusi dan Gigi ………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

c. Keadaan Lidah : …………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

6. L e h e r :

a. Posisi Trakhea : ……………………………………………………………..

b. Tiroid : ……………………………………………………………..

c. Suara : ……………………………………………………………..

d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………………….

e. Vena Jugularis : ……………………………………………………………..

f. Denyut Nadi Coratis : ……………………………………………………………..

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : ……………………………………………………………..

b. Kehangatan : ……………………………………………………………..

c. Warana : ……………………………………………………………..

d. Turgor : ……………………………………………………………..

e. Tekstur : ……………………………………………………………..

f. Kelembapan : ……………………………………………………………..

g. Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

.…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

b. Warna payudara dan Areola :

.…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :

.…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

Axila dan Clavicula :

.…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

frontline

Kamis, 20 Oktober 2011

FORM Pengkajian KMB

BIODATA

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

DATA PSIKOSOSIAL

DATA SPIRITUAL

Tidak ada komentar:

Posting Komentar